Aanvraagformulier inzage medische gegevens

Aanvraag dossier*
Type verzoek*
Naam*
Voornaam Achternaam
E-mailadres*
Telefoon*
Toevoegen legitimatiebewijs
Bij persoonlijk afhalen van uw dossier op het hoofdkantoor van KLM Health Services is het niet nodig een kopie van uw legitimatiebewijs toe te voegen. Deze toont u ter plaatse aan een medewerker van KHS.
Geboortedatum
Bedrijfsnaam
CAPTCHA