Aanvraagformulier inzage, correctie en vernietiging medische gegevens

Aanvraag dossier*
Type verzoek*
Naam*
Voornaam Achternaam
E-mailadres*
Telefoon*
Toevoegen legitimatiebewijs
Wij zijn verplicht uw identiteit te controleren. Hiervoor hebben wij een kopie van uw legitimatiebewijs nodig. U mag uw foto en het Burgerservicenummer (BSN) onzichtbaar maken. Indien u uw dossier persoonlijk komt afhalen, dan toont u ter plaatse uw legitimatiebewijs aan een medewerker van KHS. Een kopie is dan niet nodig.
Geboortedatum
Bedrijfsnaam
CAPTCHA