Afspraak maken

Tijdens uw afspraak bij één van de Travel Clinics van KLM Health Services geeft onze reizigersverpleegkundige u een persoonlijk en op uw reis afgestemd advies. Het maken van een afspraak voorkomt onnodig wachten. Vul onderstaande vragen in en uw afspraak wordt direct vastgelegd.

Vul hieronder de gegevens omtrent uw reis in. Op basis hiervan kan de arts, assistent(e) of verpleegkundige u een passend advies geven.

Vertrekdatum *

Aantal personen *

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

E-mailadres *

Ik schrijf mij in voor de KLM Health Services nieuwsbrief (max. 4 keer per jaar). Ik ontvang het laatste nieuws over veilig reizen naar buitenlandse bestemmingen en relevante health care producten.

Telefoonnummer *

1. Medereiziger

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

E-mailadres *

2. Medereiziger

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

E-mailadres *

3. Medereiziger

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

E-mailadres *

4. Medereiziger

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

E-mailadres *

5. Medereiziger

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

E-mailadres *

6. Medereiziger

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

E-mailadres *

7. Medereiziger

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

E-mailadres *

8. Medereiziger

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

E-mailadres *

9. Medereiziger

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

E-mailadres *

10. Medereiziger

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

E-mailadres *